様式第12号（第15条関係）
	少量危険物
指定可燃物	貯蔵取扱い（変更）届出書		

　　　　年　　月　　日　
　大崎地域広域行政事務組合
　　　　　　　消防署長　様

届出者　電　話　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地		
	名称		
類，品名及び最大数量	類	品名	名称	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	

						
	合　計　倍　数	倍	倍	
貯蔵又は取扱
方法の概要		
貯蔵又は取扱場所の
位置，構造及び
設備の概要		
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
貯蔵又は取扱いの開始予定期日又は期間		
その他必要な事項		
※　　　受　　　付　　　欄	※　　　経　　　過　　　欄	

		
　備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　※印の欄は，記入しないこと。
　　　　４　貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。