様式第14号（第16条関係）
条例タンク検査申請書
　　　　年　　月　　日　
　大崎地域広域行政事務組合
　　　　　　　消防署長　様
申請者　電　話　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　火災予防条例第47条の規定に基づく検査を受けたいので，同条例第47条の２に定める手数料を添えて下記のとおり申請いたします。	
検査の種類		
タンク構造	形状		容量		
	寸法	㎜	
	材質記号及び板厚		
タンクの最大常用圧力	ｋＰａ	
タンクの製造者及び
製造年月日		
希望検査年月日
及び場所		
その他		
※受付欄	※　　経　　過　　欄	※　手　数　料　欄	

		検査年月日

検査番号
			
　備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　設計図及び仕様書等の参考図書を添付すること。
　　　　３　※印の欄は，記入しないこと。
　　　　４　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。